Варикоцеле

Общие сведения о варикоцеле

Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Нередко врачи и больные попытаются найти связь между варикоцеле и варикозное расширение вен других локализаций, например нижней  конечности. Варикоцеле в основном встречается  у лиц молодого возраста.

Варикозное расширение вен на ногах - это тоже довольно распространенное заболевание, которое чаще всего встречается у лиц старшего возраста. Это заболевание легко распознают при обычном осмотре, где на ноги пациента видны расширенные вены в виде синих извилистых тяжей, которые деформируют конечность. Причины возникновения этого заболевания объясняли недостаточностью клапанов, которые существуют в венах, и должны препятствовать обратному току крови. Эти клапаны при варикозном расширении вен на ногах работают плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда.  В этой связи возникает несколько вопросов.

• Имеется ли связь клапанной недостаточности и развитие варикоцеле? 
• Имеется ли связь между варикоцеле и другими венозными заболеваниями организма, в частности варикозное расширение вен на ногах?
• Какова связь между варикоцеле и наследственность? 

По данным многих авторов при развитии при варикоцеле клапанная недостаточность играет ведущую роль. Однако последние работы ряд ведущих клиник мира, в том числе наших, показали, что не клапанная недостаточность, а тестикулярная венная недостаточность играет ведущую роль в развитии варикоцеле. Таким образом причина кроется в врожденной и/или возможно приобретенной слабостью стенки самих вен, включая их клапанов. Однако, кроме тестикулярной венной недостаточности имеются другие немаловажные факторы на которых мы остановимся ниже. Что касается связи варикоцеле с другими венозными заболеваниями, данные литературы свидетельствуют о том,  что, скорее всего, имеется некоторой  взаимосвязи у определенных групп родственников. Тоже самое относится к наследственности.

При варикоцеле  расширяются только вены, окружающие семенной канатик и яичко. Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов". Если при варикозном расширении вен на ногах,  заболевания развивается при плохом функционировании клапанов в венах, то при варикоцеле кроме слабостью венозной стенки и их клапанов, нередко первоначально  происходит повышения венозного давления в левой почечной вене,  что приводит поражению клапанов и  обратному току крови. 

Насколько серьезно это заболевание?

На протяжении многих столетий варикоцеле рассматривалось как «безобидное» состояние.  Потому, что само по себе варикоцеле не вызывает  угрозу для жизни пациента, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства, если не возникают такие грозные и редкие осложнения типа кровоизлияния в мошонке вследствие разрыва расширенных венозных сосудов или их воспаления, вызывающее сильные боли. После того как в конце XIX века была выявлена связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме среди урологов и других специалистов значительно возрос.

Только в середине XX века появились первые результаты оперативного лечения варикоцеле, указывающие на улучшения показателей сперматогенеза у больных. С тех пор, варикоцеле входит в число тех заболеваний, вызывающее бесплодие и требующее оперативного лечения. Нельзя забывать, что варикоцеле кроме бесплодия вызывает болевую симптоматику разной интенсивности, и иногда кровоизлияние в мошонку, что тоже требует оперативного лечения.

Для того, чтобы понять, причины возникновения варикоцеле и его осложнений коротко остановимся на анатомо-физиологические особенности  мочеполовых органов.

Как выше указывали развитие  варикоцеле объясняется венозной недостаточностью и их  клапанов, которые существуют в венах, и должны препятствовать обратному току крови. Другая причина развития варикоцеле это повышение давления в венах, вследствие обратного тока крови по внутренней семенной веной. В норме кровь из яичка оттекает по венозным сосудам к подвздошным венам (наружным семенным венам и венам семявыносящего протока), левой почечной вены слева (по левой внутренней семенной вене) из левого яичка и нижней полой вены (по правой внутренней вены)  из првого яичка. У больных варикоцеле из-за повышения давления в левой почеченой вены в вертикальном положении тела или при физическом напряжении кровь оттекает  в обратном направлении, постепенно вызывая расширение внутренней семенной вены слева. Таким образом, расширяются вены, окружающие семенной канатик и яичко слева.

Исследования, проведенные за 3 последние десятилетия, позволили определить варикоцеле как симптом органной венной почечной гипертензии. Левая почечная вена анатомически так расположена, что в дистальном отделе на протяжении 1,5–2 см проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией и при этом может быть сдавлена передаточной пульсацией указанных сосудистых образований. Сдавление принято называть аортомезентериальным "пинцетом" (см. рис. 1). Эта особенность заключается в особом анатомическом взаимоотношении почечной вены и верхней мезентериальной артерии с образованием так называемого аорто-мезентериально "пинцета".

Рис. 1. Схема аорто-мезентериального "пинцета". 1 - правая почка, 2 - левая почка, 3 - нижняя полая вена, 4 - аорта, 5 - вена левого яичка, 6 - левый мочеточник, 7 - правая почечная артерия, 8 - верхняя мезентериальная артерия, 9 - вена левой почки

Аорто-мезентериальный пинцет представляет собой такое взаиморасположение сосудов, при котором один из них может сдавливаться другими. При этом "пинцет" образуют аорта (4) и отходящая от нее под острым углом верхняя мезентериальная артерия (8). При этом левая почечная вена (9), расположенная прямо в зоне этой вилки, может пережиматься, тем самым вызывая повышение давления в вене. Кроме этого, следует иметь в виду, что на верхней мезентериальной артерии "подвешен" практически весь кишечник. Когда человек стоит, под действием силы тяжести кишечник смещается вниз и натягивает артерию.

При этом сила сдавления левой левой почечной вены увеличивается. Как правило, варикоцеле чаще бывает только с одной стороны - слева. Это объясняется различным впадением вен яичка справа и слева. Справа вена яичка в норме впадает в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену. Во-первых, аорто-мезентериальный пинцет у каждого выражен по разному и повышение давления не у всех отмечается. Во-вторых, тестикулярная венная недостаточность далеко не у всех встречается. Очень часто при аномальное впадении правой внутренней семенной вены в правую почечную вену возникает правостороннее варикоцеле, которое очень часто сочетается с левосторонным.

Исследование венозной стенки почечных вен показа, что действительно левая почечная вена имеет широкий диаметр и ее стенки шире, чем правой. Это тоже указывает на предрасположенность левой почечной вены к нагрузкам из-за анатомической особенностей и повышении давления в ней.

Для того, чтобы выяснить, что происходит у мужчин в яичках при варикоцеле остановимся на анатомию и физиологию мужских половых органов. В норме у мужчин имеется два яичка, которые находятся в мошонке.  Мошонка - это мешочек из кожи, в котором находятся яички. Основой мужской половой системы составляет яичко, которое вырабатывает мужские половые клетки (сперматозоиды) и мужские половые гормоны, основным из которых является тестостерон (вещества, которые придают мужчине его характерный вид - наличие усов и бороды, низкий по сравнению с женщинами голос, определяют особенности мужского менталитета и поведения).

Каждое яичко имеет придаток, который является как бы его продолжением. Придатки имеют головку, тело и хвост. Придаток яичка служит для проведения, накопления и дозревания сперматозоидов. Продолжением хвоста придатка яичка является семявыносящийй проток, по которому продвигается сперматозоиды. Длина семявыносящего протока может достигать 50 см, наружный диаметр - 3 мм, диаметр просвета - 0.5 мм. Этот проток легко определяется на ощупь в виде плотного шнурка (толщиной примерно со стержень шариковой ручки) у основания мошонки. Семявыносящий проток открывается в заднем отделе мочеиспускательного канала, где выбрасывается сперма.

Мочеиспускательный канал проходит через середину простаты (таким путем сперматозоиды туда и попадают).  Все остальные органы мужской половой системы, включая половой член, простату и другие элементы системы, по сути являются органами, вторичными по отношению к яичку, и с биологической точки зрения выполняющими служебные функции по доставке сперматозоидов в женские половые пути.

В процессе эмбрионального развития яичко развивается в животе, на уровне почек (точно также, как яичники у женщин), на 4 месяце внутриутробного развития оно начинает спускаться вниз, и лишь непосредственно перед рождением опускается в мошонку. Такое развитие связана с биологической функцией яичек.. Дело в том, что для выработки сперматозоидов нужна пониженная температура - между 32.5 и 34.5 градусами Цельсия. Нахождение яичек в мошонке, то есть как бы вне пределов тела, дает возможность обеспечить такую пониженную температуру. Именно поэтому, как замечали многие мужчины, кожа мошонки может быть прохладной на ощупь. Как только температура яичка поднимается, сперматогенез (выработка сперматозоидов) прекращается.

Основным источником кровоснабжения яичка служит одноименная артерия, отходящая от брюшного отдела аорты ниже почечных артерий. Яичковые артерии от брюшного отдела аорты отходят чаще всего на одном уровне. В некоторых случаях наблюдается их асимметричное отхождение. Дистально (ближе к яичку) семенная артерия окружена лозовидным (венозным) сплетением в виде своеобразного футляра. Отдав веточку придатку яичка, яичковая артерия чаще всего проникает под белочную оболочку в области тела придатка яичка, делясь на основные ветви во внутридольковых перегородках яичка.

Кроме основной артерии в кровоснабжение яичка участвует артерия семявыносящего протока, которая является ветвью внутренней подвздошной или нижней мочепузырной артерии. В области хвоста придатка она анастомозирует с ветвями яичковой артерии.  И, наконец, третьей артерией, которая кровоснабжает яичка является кремастерная артерия, которая берет начало от нижней надчревной артерии, проходит в составе семенного канатика и распространяется по париетальной поверхности влагалищной оболочки яичка, анастомозирует с капиллярной сетью придатка яичка и ответвлениями яичковой артерии.

Таким образом, кровоснабжение семенного канатика, яичка и его придатка осуществляется яичковой, кремастерной артериями и артерией семявыносящего протока, каждая из которых имеет свои собственные участки кровоснабжения. Они связаны между собой мелкими коллатералями. 

В отличие от главной артерии, которая у яичка одна, вен у яичка множество. Они располагаются вокруг семявыносящего протока, артерии яичка и вокруг самого яичка в виде сети, или сплетения. Это сплетение по-латыни называется Plexus pampiniformis, или лозовидное сплетение. Венозная система яичка и семенного канатика сформирована из поверхностного – кремастерного сплетения, глубокого – гроздевидного (яичкового) и сплетения семявыносящего протока. Чем дальше от яичка, тем вен становится меньше по количеству, поскольку они постепенно сливаются, в итоге образуя 1-2 крупных венозных ствола.

Этим венозным стволам приходится пройти длинный путь - до того самого места, где яичко образовалось в процессе эмбрионального развития. Правая и левая вены яичка различаются по месту своего впадения - левая вена впадает в вену левой почки, в то время как правая вена соединяется с нижней полой веной (самым крупным венозным сосудом нашего организма). Между сосудами поверхностной и глубокой системы имеются анастомозы, выполняющие функцию отведения крови при нарушении оттока венозной крови. Кроме глубокой венозной системы, отток венозной крови осуществляется через поверхностные вены  – эпигастральные, огибающую, половые. Анастомоз поверхностной венозной сети с глубокой венозной системы осуществляется в мошонке и вблизи наружного пахового канала с помощью скротальных вен, которые в свою очередь соединяются с большой подкожной веной бедра. 

Возникает вопрос, зачем нужны, такие множественные сосуды в яичке и их анастомозы? При поражении какой то из сосудов их функции берет на себя другие.

Что происходит при варикоцеле?

Изучение анатомических особенностей сосудов почек и яичек позволяет нам выяснить причины возникновения варикоцеле. Известно, что левая внутренняя яичковая вена впадает в левую почечную вену. При повышении давления в левой почечной вены, кровь оттекает обратно по яичковой вене (ретроградный кровоток). В случаях тестикулярной веной недостаточности, последние не справляются с повышенной нагрузкой и постепенно расширяются, что приводит к застою крови в венах яичка. По закону физики известно, что жидкость практически несжимаема, поэтому давление, создаваемое обратным током крови, передается во всех направлениях. Постепенно, под воздействием повышенного давления, вены начинают увеличиваться в размерах, растягиваться. В зависимости от прочности стенок вен у разных людей и от величины венозного давления, такое растяжение может достигать разных степеней.

Расширение венозных сосудов вокруг яичка приводит к тому, что терморегулирующая функция мошонки утрачивается, и яичко перестает охлаждаться. Таким образом, пониженной температуры, необходимой для выработки сперматозоидов, больше нет, и нормальный сперматогенез оказывается подавленным. Именно поэтому варикоцеле является одним из основных факторов мужского бесплодия. Кроме температурного фактора имеются другие теории возникновения  бесплодия. Согласно механической теории нарушения сперматогенеза объясняется перифокальной (около) реакцией венозных сосудов, сдавлением просвета семявыносящих сосудов. Возникающие нарушения оттока сперматозоидов по сеявыносящему протоку  приводят к гипертензию и расширению просвета извитых семенных канальцев, создают условия для слущивания герментативного (половых клеток) эпителия.

Согласно гормональной теории снижение секреции тестостерона у многих больных варикоцеле, свидетельствуют об угнетении функции клеток Лейдига, которые вырабатывают мужских половых гормонов в яичке. Аутоиммунные механизмы бесплодия связывают с нарушением проницаемости гематотестикулярного барьера и экспрессией антител со сперматозоидами. Нередко варикоцеле приводит к стазу крови в венозных сосудах самого яичка и развитию внутрияичкового варикоза, который приводит к нарушению кровообращения.

Другой гипотезой развития бесплодия является циркуряторная гипоксия (недостаточность кислорода). Она возникает в результате нарушение оттока крови от яичка, спазма (сужение) внутриорганных сосудов и артериовенозного шунтирования (образование сообщений между сосудами), которое сопровождается падением парциального напряжения кислорода в тканях, увеличением содержания закись азота. Гипоксия, затрагивая разные морфологические структуры  ткани яичка, оказывает повреждающее воздействие на зародышевый эпителий, который нуждается в высоком уровне энергообеспечения. Другая теория возникновение бесплодия является  рефлюкс (заброс) биологически активных веществ из почек, надпочечников в яички при повышении давления в левой почечной вене.

Некоторые урологи считают, что нарушение сперматогенеза у больных варикоцеле является результатом сочетанных факторов.

Лечение

Как и при варикозном расширении вен на ногах, единственно реальным способом лечения является операция в той или иной форме. С другой стороны, поскольку варикоцеле - заболевание неопасное, и, как правило, бессимптомное, само по себе его обнаружение у взрослого мужчины не является показанием к операции. Оперативное лечение требуется в следующих случаях. Однако оперативное лечение не всегда приводит к улучшению сперматогенеза. На результаты оперативного лечения влияют множества факторов, на которых нужно остановиться коротко.

Возраст пациента

Чем старше возраст, тем длительно существует варикоцеле и соответственно поражение ткани яичка более выражены и поэтому эффективность операции снижается.

Объем яичка

При выраженном и длительно существующем варикоцеле объем яичка уменьшается, вследствие поражения ткани яичка. Объем функционирующей ткани меньше и соответственно эффективность операции невысокая.

Одно- или двустороннее варикоцеле

Мировой опыт показывает, что при двустороннем варикоцеле чаще встречается больных с бесплодием и более выражены изменения в спермограмме

Степень варикоцеле

Хотя изменения  сперматогенеза и бесплодие встречается во всех стадиях варикоцеле, наиболее часто этим страдают больные с выраженном варикоцеле.

Уровень ФСГ (фолликулостимулирующий гормон)

Этот гормон, который вырабатывается в головном мозгу (гипофизом) как компенсаторный ответ на снижении выработки андрогенов в яичке. Чем выше уровень этого гормона, тем больше выражены изменения в ткани яичка

Сперматогенез

Пари исследовании спермограммы нужно учесть, что она часто коррелируется  с объемом яичка и возрастом больного. Тем старше возраст, тем больше снижаются некоторые показатели спермограммы в норме.

Кроме этих факторов есть и ряд других (морофология спермы, интратестикулярный варикоз, аутоиммунный процесс и др.). Эти факторы определяются врачами специальными анализами и методами исследования и о результатах будет дополнительно сообщено пациентам.

Теперь остановимся на обсуждение основных показаний к оперативному лечению больных варикоцеле. Вопрос о показаниях к операции при вари­козном расширении вен семенного канатика до сих пор широко диску­тируется. Основные дискуссии связаны с отсутствием улучшения спермограмм, с тем, что часть больных, особенно старшего возраста (после 30 лет), в послеоперационном периоде неспособны к оплодотворению. 

Основным показанием к оперативному лечению варикоцеле является бесплодие. Именно это обстоятельство, т.е. опасность развития бесплодия, привело к тому, что подавляющее большинство больных подвергаются оперативному лечению в детском и юношеском возрасте с целью профилактики бесплодия. Очевидно, широкое применение оперативного метода лечения варикоцеле как в детской, так и во взрослой урологии в качестве превентивной меры бесплодия свидетельствует о том, что урологи и больные в основном с осторожностью относятся к этому самому грозному осложнению варикоцеле.

Если варикоцеле даже у 40% (или менее) больных вызывает бесплодие, необходимость выполнения операции оправдана, поскольку лигирование левой семенной вены относится к числу наиболее простых и безопасных операций. Нужно учесть еще другой немаловажный фактор: до тех пор, пока урологи не выяснят, у какой категории больных варикоцеле может развиться бесплодие, оперативное лечение будет осуществляться почти всем пациентам. Любой больной или его родители никогда не рискуют, боясь оказаться среди этих 40% больных с бесплодием, и выбирают операцию.

Некоторые урологи даже не рекоменду­ют оперировать больных до 30 лет, так как в старшем воз­расте якобы может происходить самоизлечение. Однако, никто в мире об этом пока не написал и этого скорее всего миф чем реальность. Многие советуют проводить операцию раньше 30 лет, так как в более старшем возрасте у больных варикоцеле возможность к оплодотворению уменьшается более чем в 2 раза, а раннее проведение операции позво­ляет восстановить функцию яичек.

У лиц старшего возраста, особенно, более 25 лет риск возникновения иммунного бесплодия высок, поэтому обязательно нужно пройти специальное обследование на предмет исключения этого порока. Такие больные кроме оперативного лечения еще нуждаются в другой тактике лечения. Нужно отметить, что у больных с бесплодием любая стадия варикоцеле является показанием к операции. Только после ликвидации варикоцеле, если не происходит улучшения сперматогенеза, можно применять другие методы лечения сперматогенеза.

Другим показанием к оперативному лечению варикоцеле являются боли - от слабо выраженных, тянущих и ноющих до сильных, заставляющих больного обратиться к врачу в экстренном порядке. Эти боли возникают в результате тракции семенного канатика, возникновения тромбов и воспалительного процесса в расширенных венах гроздевидного сплетения.

Как мы отмечали выше, чем более выражено и длительно протекает варикоцеле, тем больше усиливаются боли и растет число больных с болевой симптоматикой. Очень часто эти ноющие и тянущие боли и дискомфорт в левой половине мошонки заставляют больных обращаться за медицинской помощью. Поэтому нужно учесть, что болевая симптоматика, которая у большинства больных рано или поздно возникает, расширяет показания к оперативному лечению варикоцеле. С другой стороны, опыт показал, что у больных с выраженном

Одним из показаний к операции является осложненное варикоцеле - возникновение сильных болей, которые симулируют острые хирургические заболевания в результате тромбоза, флебита и разрыва вен гроздевидного сплетения с образованием гематомой мошонки. Среди наших наблюдений было несколько больных доставленных в приемное отделение больницы машиной «скорой помощи» с разными диагнозами (паховая грыжа, воспаление яичка).

Во многих странах мира одними из показаний к операции считают также негодность к прохожде­нию военной службы без оперативного вмешательства при варикоцеле и даже к занятию спортом и работе на некоторых предприятиях.

К редким осложнениям варикоцеле относят гематому мошонки, которая возникает в результате разрыва венозных узлов и может потребовать оперативного лечения.

Еще одним редким показанием к оперативному лечению является косметическая цель у больных, у которых из-за выраженного варикоцеле, отвисание левой половины мошонки создает неудобства, в связи, с чем они обращаются за помощью.

Таким образом,  варикоцеле является заболеванием, которое в подавляющее большинство случаев требует оперативного лечения. Опыт показывает, что больные, страдающие варикоцеле, часто имеют то или иное осложнение (бесплодие, нарушение сперматогенеза, боли, гематома мошонки и др.). Все перечисленное диктует необходимость раннего оперативного лечения варикоцеле, чтобы избежать развития осложнений в последующем. Однако не каждый больной является кандидатом для оперативного лечения. 

Лечение варикоцеле

В хирургической практике очень редко встречаются такие же заболевания, как варико­целе, которые имели бы такое разнообразие методов хирур­гического лечения, включая кон­сервативное. Среди консервативных ме­роприятий рекомендуют ограничение физической нагрузки и длительного стояния, запрещение езды на велосипеде и мотоцикле, устранение метеоризма, регулярный стул, исключение длительного напряжения брюшной стенки, ношение суспензория, холодовые ванны для органов мошонки, устранение половых излишеств, мастурбации и др. Однако всем известно, что консервативное лечение варикоцеле не приводит к исчезновению этого заболевания.

История хирургического лечения варикоцеле насчитывает мно­го сто­летий, и к настоящему времени предложено более 120 видов оперативных вмешательств. Применение разнообразных методов операции связано с трудностями излечения этого заболевания. Несмотря на это до сих пор хирургическое лечение варикоцеле является предметом научных исследований с целью выбора опти­маль­ного метода оперативной коррекции. Обоснованием разработан­ных ранее хирургических вмешательств служила предпо­сылка – ликвидация увеличенного гроздевидного сплетения путем ретроградного прерывания обратного кровотока по семенной вене. 

На современном этапе существует несколько основных видов операций, применяемых в клинической практике:

• лигирование и иссечение тестикулярных сосудов: операции Иваниссевича, Паломо, Бернарди, Кондакова, лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая методики;
• рентгено-эндоваскульрные: склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная коагуляция;
• микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;
• сосудистые анастомозы: проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз, микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз, тестикулосафенный анастомоз.

Цель этих последних операций - создание искусственных путей венозного оттока от яичка и лечение почечной венной гипертензии.

Опера­ция Паломо - одновременная перевязка яичковой вены и семенной артерии не нашла широкого применения из-за воз­мож­ного нарушения кровоснабжения яичка, хотя сам автор и его соратники не нашли уменьшение объема яичка после большого количество операции. 

Общепризнанным методом хирургического лечения варикоцеле в урологии и детской хирургии является операция Ива­ниссевича – перевязка яичковой вены в забрюшинном отделе, которую считают наиболее оправданной. Техника ее выполнения заключается в следующем: под внутривенным наркозом или местной анестезией разрезом 5-6 см в левой подвздошной области послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы, отодвигают медиально брюшину, выделяют, а затем лигируют и иссекают левую семенную вену, рану послойно ушивают. Эту операцию вы­полняют во многих детских и взрослых хирургических и урологических отделе­ниях больниц России и многих других стран.

Однако рецидивы варикоцеле при этой операции, особенно в детской практике, достигают 43%. Во взрослой практике, по данным различных авторов, рецидивы встречаются значительно реже, причем они в основном связаны с техническими погрешностями.
 
Микрохирургические операции с формированием анастомозов между яичковой с другими венами требуют специальной подготовки и инструментария, они более инвазивны. Микрохирургические операции применяют в единичных клиниках и широкого распространения не получили.

Эндоваскулярная операция под рентгеновским контролем

Существует современный малоинвазивный способ лечения варикоцеле – эндоваскулярный метод, который имеет несколько разновидностей. Эмболизация или склеротерапия яичковой вены.  Эта операция делается через прокол крупной вены на бедре - бедренной вены. Через этот прокол в вену вводят длинный гибкий инструмент - катетер, и под контролем рентгена им проникают в нижнюю полую вену, а затем в левую почечную вену. После этого конец катетера должен проникнуть в устье левой яичковой вены. Затем вену яичка блокируют путем введения специальной пробки. Еще одним вариантом эндоваскулярной терапии является введение в вену склерозирующих лекарств (вызывающих прекращение кровотока по сосуду).

Эффективность эмболизации такая же как и при оперативном лечении, но риск осложнений и рецидива (повтора) заболевания значительно меньше. За последние годы эмболизация варикоцеле была успешно выполнена десяткам тысяч пациентов во всем мире и в нашей стране. Для эмболизации не нужен разрез, не нужна общая анестезия, после нее не остается швов и шрамов, срок пребывания в больнице составляет 1-3 дня после чего можно вести обычный активный образ жизни.

Рис. 2. Схема эмболизации семенной вены.

Видеоэндоскопическая или лапароскопическая операция

Эта операция относится к разряду современных методов и малоинвазивным. Операция выполняется чаще всего под общим обезболиванием через живот или забрюшинно, т.е. не вскрывая живот, проколом вводятся инструменты, создается рабочая полость и выполняется манипуляция. Такая операция называется ретроперионеоскопическая.. Для создания рабочего пространства забрюшинно или в живот вводят углекислый газ. Углекислый газ является самый безвредный и быстро всасываемый газ среди остальных. Уровень давления СО2 в брюшной полости зависит от конституции, длины и массы тела больного.

Для выполнения лапароскопической или ретроперионеоскопической операции на животе пациента делают три прокола по 5 мм. Один прокол в области пупка, через него вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с видеомонитором (телевизором). На экране этого монитора хирург видит все, что происходит в зоне операции. Через два других прокола вводят миниатюрные зажимы и ножницы. Этими инструментами выделяют артерию и вены яичка из-под брюшины (тонкой прозрачной оболочки, которая их покрывает). Учитывая то, операция протекает под увеличением 6-10 раз, и имеется отличное освещение зоны оперирования, хирург имеет возможность тщательно выделить все элементы сосудистого пучка, отделить вены от артерии. После этого на вены яичка (как правило, их две или более) накладывают специальные титановые скобки, либо вены перевязываются хирургической нитью. Вся операция занимает около 15-40 минут в зависимости от разной ситуаций (наличие спаек, количество венозных стволов и т.д.).

Безусловно, все эти три способа операции имеют свои преимущества и недостатки. Они представлены в таблице 1.

Операция	Преимущества	Недостатки
Открытая операция	Выполняется под местной анестезией.	Требует разреза около 5 см. Процент рецидивов больше Время восстановления дольше
Эндовас кулярная операция с рентген-контролем	Не требует разреза только прокол над веной. Быстрое восстановление трудоспособности Высокий косметический эффект	Рентгеновское облучение области яичек Возможность образования тромбов в крупных сосудах Не всегда удается выполнить операцию технически
Эндоскопическая операция (лапароскопическая)	Почти без разреза - высокая косметичность операции. Увеличение в 6-10 раз создает высокое качество и деликатность препаровки тканей. Хорошая видимость всех венозных стволов с выявлением возможных коллатералей (дополнительных вен) Возможность одновременного осмотра всех внутрибрюшных органов. При наличии двухстороннего варикоцеле - возможность одновременного лечения с двух сторон. Быстрое восстановление трудоспособности	Выполняется под общей анестезией (хотя в принципе возможна и местная анестезия).

Таким образом, методы хирургического лечения разнообразны. В настоящее время нет единого стандартного метода. Наиболее распространенна операция типа Иваниссевича. Последние годы шире применяются лапароскопические методы. Эндоваскулярные и микрохирургические методы выполняют при наличии специальных условий.

Результаты лечения

Результаты оперативного лечения варикоцеле, как правило, хорошие (90%).

При операции, выполненной лапароскопическим или эндоваскулярным методам, в большинстве случаев пациент не нуждается в обезболивающих лекарствах в послеоперационном периоде. Ему можно ходить вечером в день операции. Большую часть пациентов можно отпустить домой в тот же вечер, или на следующий день. Нормальная активность пациента восстанавливается на 2 день.

Экономические подсчеты последних лет показали, что лапароскопические операции при совокупном подходе (цена операции, эффективность, количество койко-день, сроки выздоровления и т.д.) значительно дешевле, чем открытых и эндоваскулярных операций.

Уменьшение или исчезновение варикоцеле часто  отмечается в первые сутки после операции. Однако окончательно лечебный эффект по исчезновению расширенных вен проявляется через 3-6 месяцев.

Как и любая операция, операция по поводу варикоцеле имеет свои отрицательные стороны. В основном, это неэффективность операции, когда лечебный эффект не наступает; либо возникает рецидив заболевания. По мнению большинства авторов, которые детально изучали проблему рецидива варикоцеле, основной причиной такой ситуации является наличие дополнительных вен, соединяющих лозовидное сплетение с другими крупными венами, чаше всего с наружной подвздошной веной.

Наиболее часто этой дополнительной веной является мелкие коллатерали, которые затем расширяются. Иногда рецидив возникает за счет нарушения оттока по так называемой кремастерной веной. В такой ситуации преимущество имеет эндоскопическая операция, во время которой можно одновременно блокировать как вену яичка, так и кремастерную вену.

Как известно, основная проблема, которая является показанием к операции - бесплодие. Поэтому интересно, что происходит после операции со сперматогенезом, который был подавлен до операции?

По данных многочисленных публикациях как отечественных так и зарубежных авторов после операции  улучшение сперматогенезе наблюдается в 31-90% (Равник Л., 1974; Корнилов В.Г., 1984; Мазo Е.Б., 1990; Dubin L., Amelar R., 1977; Ando S. et al.,1985; Mordel N. et al.,1990; Chehval M.J. et al.,1992; Kass E.J. et al., 1993; Rolf C. et al., 1996; Schelegel P.N. 1997., Tinga D.J. 1984; Cayan S. et al., 2002 и т.д.)

Беременность наступает у 20-60% (Сockett A. et al.,1984; Draws B. et al., 1984 Asci R. 1998’; Austini E. 1998; Fallick M.L. 1998; Mattehews G. 1998)

 Как пример показательна работа "Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study" ("Варикоцелеэктомия: исследование 986 случаев за 12 лет"), опубликованная L.Dubin и R.D.Amelar в журнале Urology (1977, Nov, 10:5, 446-9). Эти авторы проанализировали результаты оперативного лечения 986 пациентов с варикоцеле, у которых до операции были проблемы с плодовитостью. Эти пациенты наблюдались в сроки до 2 лет после операции. Оказалось, что качество спермы улучшилось у 70%, у 53% этих мужчин жены забеременели. В то же время, как известно, среди мужчин с варикоцеле, отказавшихся от операции, отцами становятся только 10-16% [Goldstein, et al. J. Urol 148:1808-1811, 1992].     
 
Итак, варикоцеле хорошо поддается лечению. Доказано, что любая операция, которая делается при этом заболевании, является эффективной и безопасной. Поэтому окончательное решение о виде операции остается за самим пациентом.